eHealthy Card Application Form

申請類別 Type of Cover
主咭登記 (HK$300)附屬卡登記 (HK$250)

姓名 Name

性別 Sex

身份證號碼 HKID Number

出生日期 Date of Birth

聯絡電話 Tel No.

電郵 Email

通訊地址 Correspondence Address

-- 附屬卡附加資料 Supplementary Card Information --
主卡人姓名 Primary Card Holder Name

與主卡人關係 Relationship

本人不願意日後接收相關產品推廣